Перелом костей таза: причины, симптомы, первая помощь и лечение

Перелом костей таза – одно из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, которое может сопровождаться кровоизлиянием, травматическим шоком. Очень часто оно требует неотложного оперативного вмешательства и длительного периода восстановления. К сожалению, сохраняется на определенном уровне и смертность. Ниже описаны виды перелома таза, правила оказания первой и специализированной медицинской помощи.

Содержание статьи:
Причины травмы
Классификация
Симптомы, первая помощь
Как лечится

Анатомическое строение таза

Основу таза составляет парные подвздошные, седалищные, лобковые кости, а также крестец и копчик. Спереди тазовые кости соединяются с помощью симфиза, а сзади они образуют крестцово-подвздошные суставы. В детском возрасте они в значительной мере состоят из хрящевой ткани, которая в период полового созревания заменяется костной. В полости таза находиться много органов мочеполовой, пищеварительной системы. Также в непосредственной полости находятся также крупные кровеносные сосуды – подвздошные артерии и вены.

Физиологическое значение таза – обеспечение функции нижних конечностей, которые с помощью тазобедренных суставов крепятся к нему.

Причины

К развитию перелома костей таза приводят следующие причины:

• транспортные происшествия (наиболее часто при наезде крупногабаритного автомобиля на пешехода, при столкновении автомобиля со статическими преградами);
• падения с высоты (попытки суицида, несчастные случаи при работе на высоте);
• дегенеративные изменения костной ткани (остеохондроз);
• гормональные нарушения, особенно в женщин постклимактерического возраста;
• врожденные нарушения формирования опорно-двигательного аппарата;
• падения на улице или на лестничной площадке.

В общей структуре травматологической патологии перелом таза не находится на первых позициях, но встречается достаточно часто.

Классификация переломов таза

Современная классификация выделяет две большие группы повреждений – переломы тазового кольца и переломы вертлюжной впадины.

Переломы тазового кольца принято разделять на три класса, зависимо от их сложности и последствий:

1. Класс А – переломы, которые захватывают только определенный сегмент, не проходят полностью через кольцо и не имеют смещений (переломы копчика, крыла подвздошной кости, изолированные переломы лонной или седалищной кости, поперечные переломы крестца).
2. Класс В – переломы, которые проходят полностью через тазовое кольцо, но не имеют смещений в вертикальной плоскости (ротационно-нестабильные)

• вывих или расхождение лонного соединения;
• вертикальный перелом крестца;
• переломы тела подвздошной или ветвей лобковой кости без смещения.

3. Класс С – переломы тазового кольца, которые приводят к нарушению его стабильности. Считаются наиболее опасными

• множественные переломы таза;
• перелом обеих лобковых костей;
• разрыв лобкового симфиза;
• перелом Мальгеня;
• вывих таза;
• латеральный двойной перелом тазового кольца.

Переломы вертлюжной впадины выделяют отдельно и делят на две группы (без смещения и со смещением). Код по МКБ-10 – S32.

Сопутствующие повреждения при переломе таза

При переломе костей таза часто встречается повреждение органов и анатомических структур, которые непосредственно с ним граничат:

• разрыв мочевого пузыря или уретры;
• нарушение целостности толстого или тонкого кишечника;
• разрыв седалищного нерва с нарушением иннервации нижних конечностей, ощущением фантомной боли и парестезий;
• компрессия или повреждение позвоночных нервов;
• кровоизлияния из подвздошных артерий или вен.

Клиническая картина

Симптоматика при переломах костей таза включает как наличие местных признаков повреждения, так и общих симптомов, которые появляются как реакция на потерю значительного объема крови, повреждение других анатомических структур.

1. Перелом костей таза: местные симптомы

На первый план сразу после травмы выходят следующие признаки перелома костей таза:

• выраженная болезненность в месте травмы, которая усиливается при попытке движения ногами, смены положения туловища, часто отдает в область промежности;
• деформация таза;
• развитие гематомы большого размера;
• отек окружающих тканей, который развивается за несколько часов после происшествия;
• укорочение нижней конечности со стороны повреждения;
• при легком нажатии в области предполагаемого перелома можно ощутить крепитацию – хруст и подвижность костной ткани.

Для различных переломов костей таза характерны вынужденные позы, в которых пациент чувствует как можно меньше боли:

• седалищной или верхней ветви лобковой кости – поза «лягушки» с разведенными в сторону ногами;
• в области лобкового сочленения – ноги наоборот согнуты и сведены;
• при заднебоковом – пациент лежит на здоровом боку, нога на стороне повреждения практически не используется.

2. Общая симптоматика

Также встречаются признаки повреждения других органов и систем:

• задержка мочи;
• жгущая боль в нижней трети живота над лобком;
• нарушение дефекации;
• выделение крови из мочеиспускательного канала;
• нарушение периферической чувствительности;
• ощущение ползания мурашек по коже.

При значительной кровопотере могут появиться признаки геморрагического шока:

• нарушение сознания (ступор, сонливость или кома);
• снижение показателей артериального давления (гипотензия);
• бледность кожных покровов;
• учащенное сердцебиение и дыхание;
• появление холодного пота на коже, психогенной возбужденности.

Диагностика

Постановка диагноза перелома таза не вызывает особых сложностей. Гораздо труднее выявить наличие активного кровотечения и повреждения органов мочеполовой и пищеварительной систем. Пациенту в первые часы после попадания в больницу проводят следующие исследования:

• общий анализ крови;
• определение группы крови и резус-фактора (для возможного переливания эритроцитарной массы);
• общий анализ мочи;
• рентгенологическое исследование таза в нескольких проекциях;
• компьютерную томографию малого таза – при возможности.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря или уретры проводят диагностическую катетеризацию. Традиционная урография практически не используется.

Оказание первой помощи

Первая доврачебная помощь при переломе костей таза обязательно включает следующее:

1. Уложить пострадавшего на твердую горизонтальную плоскость в положение «лягушки» (при подозрении на перелом лобковой или седалищной кости), на здоровый бок (при заднебоковом переломе) или в стабильную позу, в которой он как можно меньше страдает от боли.
2. Транспортировать больного в ближайшее медицинское учреждение с травматологическим отделением в горизонтальном положении.
3. При наличии внешнего кровоизлияния – попробовать его остановить плотным наложением чистой повязки.
4. Дать выпить 2-3 таблетки парацетамола или ибупрофена до приезда скорой помощи для небольшого снижения выраженности болевого синдрома.

Транспортировка больного выполняется следующим образом:

• пациента необходимо переложить на твердые носилки в положение «лягушки»;
• под колени кладут валики из одежды или подручных средств высотой 20-30 см;
• ведется тщательный мониторинг жизненных показателей.

Лечение переломов таза

Двойной вертикальный перелом

Считается одним из наиболее опасных. Пациент как можно быстрее госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Сразу пациенту вставляют центральный венозный и мочевой катетеры. Важно на первом этапе стабилизировать гемодинамику, поэтому больному вливают большие объемы инфузионных растворов, а также при необходимости – препаратов крови. При наличии доказательств повреждения внутренних органов, массивного внутреннего кровоизлияния больного быстро отравляют на оперативное вмешательство.

Реконструкция тазового кольца проводится только после устранения непосредственной угрозы жизни. Реабилитация больных длится более 4 месяцев.

Лечение открытого перелома

Лечение перелома костей таза начинают с остановки внешнего кровотечения, и наложения стерильной повязки. В условиях больницы такие пациенты в течение первых часов идут на неотложное хирургическое вмешательство, чтобы восстановить целостность тазового кольца, а также закрыть раневую поверхность. Им также назначается курс антибиотикотерапии (преимущественно используются цефалоспорины третьего поколения – цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидин). В послеоперационном периоде проводится тщательный туалет и уход за раной.

Хирургические вмешательства

Различают следующие показания для проведения хирургического вмешательства:

• нарушение целостности тазового кольца (проводится внутренний остеосинтез);
• повреждение органов мочеполовой или пищеварительной системы (с участием урологов или хирургов);
• подозрение на активное внутреннее кровотечение;
• наличие открытого перелома таза.

Наилучшие результаты операции по реконструкции костей таза показывают в первые 4 недели после травмы.

Обезболивание

Для снятия выраженного болевого синдрома в первый момент необходимо уложить пациента в специальное щадящее положение. До приезда скорой можно дать выпить 2 таблетки ибупрофена или парацетамола.

В условиях стационара обезболивание проводят следующим образом:

• введение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, диклофенака, анальгина, кеторолака, метамизола);
• введение наркотических анальгетиков при особой выраженности болевого синдрома (морфина);
• проведение эпидуральной анестезии (введение анестетика в специальное пространство вокруг позвоночника).

Восстановительный период

При переломах без смещения пациент находится в определенной позе («лягушки» или других) 4-8 недель. С помощью реконструктивных операций этот период можно значительно сократить. Но гораздо более длительное время занимает полное восстановление функциональных возможностей. Зависимо от тяжести перелома он длится от 2 месяцев до 2 лет.

Возможные осложнения

При переломе таза в ранний период возможны следующие осложнения:

• геморрагический шок;
• инфицирование раны при открытом переломе;
• сепсис;
• перитонит при повреждении мочевого пузыря или кишечника.

В дальнейшем в некоторых пациентов возможно развитие:

• тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• неправильного сращение костей таза;
• хронического артрита в крестцово-подвздошном суставе.

Принципы реабилитации

Реабилитационные мероприятия начинают максимально рано, как только лечащий врач решит, что состояние пациента достаточно хорошее. Они направлены на профилактику застойных явлений, разработку отдельных мышц ног и тазовой области. План реабилитации должен составить квалифицированный реабилитолог для конкретного пациента.

Под контролем специалиста проводится комплекс лечебной гимнастики. Также назначаются сеансы массажа. В поздний восстановительный период делается акцент на восстановление движений конечностей и укрепление мышц таза. Пациенту разрешают занятия отдельными видами спорта (плаванием, гимнастикой) и упражнение в спортзале под контролем тренера. Также необходимо полноценное питание с витаминами.

Физиотерапия

Физиотерапия в период восстановления способствует более быстрой регенерации тканей, улучшению микроциркуляции, снижению выраженности болевого синдрома, уменьшению отека тканей. Однако, ее роль в реабилитации ниже, нежели ЛФК. Используют следующие методы:

• электрофорез с новокаином или лидокаином;
• магнитотерапию для ускорения процесса срастания отдельных отломков;
• УВЧ-терапию (воздействие высокочастотного электромагнитного поля);
• интерференционных токов.

Профилактика тромбозов

Наиболее опасным осложнением в процессе восстановления является тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому после остановки кровотечения и стабилизации общего состояния пациенту назначают антикоагулянты – препараты для разжижения крови. Наиболее широко используется в госпитальных условиях эноксапарин или надропарин, которые вводятся подкожно. Используется профилактическая доза препаратов.

В дальнейшем пожилых пациентов переводят на таблетированный антикоагулянт – варфарин. Проводятся исследования эффективности новых препаратов – ривароксабана, дагибатрана и эпиксабана.

Из немедикаментозных способов профилактики тромбозов следует отметить раннюю мобилизацию больного. Доказано, что чем дольше пациент находится в кровати, тем выше риск развития тромботических осложнений.

Исходы перелома таза

Исход лечения перелома таза зависит от множества факторов, из которых необходимо выделить характер травмы, объем кровопотери, наличие септических осложнений, возраст, сопутствующие патологии, выбранную тактику лечения, эффективность оперативного вмешательства и адекватность реабилитационных мероприятий. Поэтому возможны следующие последствия перелома костей таза:

• полное восстановление;
• развитие хронического артрита;
• неправильное срастание костей таза (противопоказание к природным родам);
• полное срастание костей таза с функциональной недостаточностью конечностей (инвалидность);
• летальный исход.